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【社保知识 百问百答】 一档医保与二档有何区别?

更新时间:2016-06-24 17:37:00点击次数:17149次字号:T|T


一档医保与二档医保的区别



普通门诊待遇


一档参保:人个人账户用于支付参保人普通门诊医保目录范围内的医疗费用。社康中心的基本医疗费用,70%由个人账户支付,30%由统筹基金按规定支付。

二档参保人/三档参保

属于甲类药品和乙类药品的,分别由社区门诊统筹基金按80%和60%的比例支付;

属于医保目录的单项诊疗或医用材料的,由社区门诊统筹基金支付90%,但最高支付金额不超过120元;

社区门诊统筹基金支付给每位二档、三挡参保人的门诊医疗费用在一个医疗保险年度总额不超过1000元。


个人账户家庭共济


一档参保人:个人账户积累额超过本市上年度在岗职工平均工资的5%,超过的部分可以到定点药店购买医保目录范围的非处方药;可以为本人及其已参加本市基本医疗保险的配偶和直系亲属支付其在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用;可以为本人及其已参加本市基本医疗保险的配偶和直系亲属的健康体检、预防接种费用。

二档参保人/三档参保人:无


个人账户不足支付的部分


一档参保人:一档参保人连续参保满一年,在同一个医保年度内自付的门诊基本医疗费用和地补医疗费用超过在岗职工平均工资5%的,超过部分由统筹基金按规定支付70%(年满70周岁以上支付80%)。


二档参保人/三档参保人:无


门诊大型设备检查和治疗所发生费用


一档参保人:由统筹基金按规定支付80%


二档参保人/三档参保人:按普通诊疗项目单价最高不超过120元支付

普通门诊输血费用


一档参保人:由统筹基金按规定支付90%


二档参保人/三档参保人:由统筹基金按规定支付70%

门诊大病待遇


一档参保人/二档参保人/三档参保人:根据连续参保时间长短由统筹基金按规定支付60%-90%
体检补贴


一档参保人:退休后一次性500元,每人每月20元(满70周岁为每人每月40元)

二档参保人/三档参保人:无


住院待遇


一档参保人/二档参保人:住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用起付线以上部分按规定支付95%或90%


三档参保人

1、可到绑定的社康中心结算医院住院,或经结算医院转诊到规定医院住院,所发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用,在住院起付线以上的部分报销比例为:

一级医院:85%

二级医院:80%

三级医院:75%

市外医院住院:70%

因工外出、出差在非结算医院因急诊抢救发生的住院医疗费用,按就诊医院的住院支付标准的90%支付。


此外,一、二、三档参保人未按办法规定办理转诊、备案在本市市外定点医疗机构、市外非本市定点医疗机构住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用,分别按规定支付标准的90%、70%支付。


在市外就医的待遇


一档参保人:普通门诊费用、大病门诊费用、住院费用都可按规定报销


二档参保人/三档参保人:普通门诊费用不予报销;符合规定的大病门诊费用和住院费用可按规定报销。


(摘自深圳市社保局)

市个协 (编辑:个私协)
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